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レストランご予約代行フォーム、128ビットSSL暗号化通信フォーム

レストランご予約代行専用お申し込みフォーム

ご出発間際のお客様に以下のフォームをご利用いただいた場合、夜分・早朝に確認のお電話を差し上げる場合がございます

お客様の情報

*代表者様お名前：

（半角英数）

*Eメール：

（半角英数）

*Eメール再入力：

（半角英数）

*電話番号：
複数可

* 極力ニューヨークご旅行中でも繋がる携帯電話番号などをご記入下さい
現地(米国)にて通話が可能な場合はチェックを入れてください

*ご滞在予定：

　ニューヨーク到着日：
　ニューヨーク出発日：
　ニューヨーク到着の航空機便名：
* 記入例:AA168, NH10など　※未定の場合は「未定」とご記入下さい

*ご滞在先：

宿泊先：
住所：
電話：
* プチホテルや、アパートホテル、個人宅は住所と電話番号もご記入願います。 * 未定の場合は「未定」とご記入の上、後日ご連絡ください。

レストラン情報

*ご予約名：

（半角英数）
* レストランへ伝える予約者名となりますので、必ずアルファベットでご記入下さい

*ご予約人数：

*ご希望予約日：

　* 記入例：2012年8月25日(日)

ご希望時間：

*第一希望：時分

*第二希望：時分

*第三希望：時分

ご希望レストラン：

* 同じ店名のレストランがある場合がございますので、なるべく住所や電話番号も併記下さい

*予約状況：

弊社の他サービスを既に予約されていますか？はいいいえ

「はい」の方は、お申し込みのサービス内容を必ずご記入下さい

* 弊社サービスをご利用の方は、1件目の代行料が$15になります
* こちらにご記入がない場合は、通常料金となりますのでご注意下さい

備考：

クレジットカード情報
*カード名義：（お名前）	例：TAROU YAMADA
*住所：	*郵便番号：
*カード番号：	（例：1111222233334444　半角英数・ハイフン、スペース無し）
*有効期限：	月年　カードID番号：カードIDとは何ですか？こちらをクリックして確認 >>

お取引のご同意

*お取引の条件：

取引条件に同意の上申し込みます

プロモーションコード（お持ちの方）：

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