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レストランご予約代行専用お申し込みフォーム

ご出発間際のお客様に以下のフォームをご利用いただいた場合、夜分・早朝に確認のお電話を差し上げる場合がございます

お申込みフォーム 128bitセキュリティー暗号化対応フォーム

お客様の情報
*代表者様 お名前: (半角英数)
*Eメール: (半角英数)
*Eメール再入力: (半角英数)
*電話番号:
複数可   

* 極力ニューヨークご旅行中でも繋がる携帯電話番号などをご記入下さい
現地(米国)にて通話が可能な場合はチェックを入れてください
*ご滞在予定:  ニューヨーク到着日:
 ニューヨーク出発日:
 ニューヨーク到着の航空機便名:
* 記入例:AA168, NH10など  ※未定の場合は「未定」とご記入下さい
*ご滞在先:
宿泊先:
住所:
電話:
* プチホテルや、アパートホテル、個人宅は住所と電話番号もご記入願います。
* 未定の場合は「未定」とご記入の上、後日ご連絡ください。

レストラン情報
*ご予約名: (半角英数)
レストランへ伝える予約者名となりますので、必ずアルファベットでご記入下さい
*ご予約人数:  
*ご希望予約日:  * 記入例:2012年8月25日(日)
ご希望時間:
*第一希望:
*第二希望:
*第三希望:
ご希望レストラン:
*レストラン名:
住所:
電話:
* 同じ店名のレストランがある場合がございますので、なるべく住所や電話番号も併記下さい
*予約状況:
弊社の他サービスを既に予約されていますか? はい いいえ

「はい」の方は、お申し込みのサービス内容を必ずご記入下さい

弊社サービスをご利用の方は、1件目の代行料が$15になります
* こちらにご記入がない場合は、通常料金となりますのでご注意下さい
 備考:

クレジットカード情報
*カード名義:
(お名前)
 例:TAROU YAMADA
*住所:  *郵便番号:
*カード番号:
(例:1111222233334444 半角英数・ハイフン、スペース無し)
*有効期限:  *カードID番号:
カードIDとは何ですか?こちらをクリックして確認 >>

お取引のご同意
*お取引の条件:
取引条件に同意の上申し込みます

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